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terça-feira, 16 de julho de 2013

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)

Devido a frequência em que ocorre a DRGE e a possibilidade de erro diagnóstico pela similaridade dos sintomas entre as várias etiologias dispépticas, faz-se necessário o aprofundamento da semiotécnica para melhor resolutividade das queixas gástricas.

EPIDEMIOLOGIA: Dor abdominal crônica: incidência anual 15 casos/1000 pessoas-Brasil. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das afecções mais freqüentes na Prática médica, sendo a afecção orgânica mais comum do tubo digestivo.

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DEFINIÇÃO: O Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico (CBDRGE) definiu a DRGE como uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado do conteúdo Gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais.

QUADRO CLÍNICO

1. PIROSE: é a manifestação mais comum referida como “AZIA”,“QUEIMAÇÃO” de localização retroesternal e pode propagar-se para região epigástrica, tórax bilateral e ascendente. Pós-prandial, associação com alimentos específicos ( fritura, café, cítricos). Comum ser desencadeado por decúbito. Avaliar intensidade, frequência dos episódios (episódios/semana), sintomas noturnos, fatores de melhora ou piora (Cecil -Tratado de Medicina Interna).

2. REGURGITAÇÃO: volta de conteúdo líquido ou alimentar para a cavidade bucal- Pioram a noite ou em decúbito- Não acompanhada de náuseas- Sem participação da musculatura abdominal- “Gosto amargo na boca” (Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica).

3. ERUCTAÇÕES, SOLUÇOS e SIALORRÉIA: Menos comuns (Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica).

4. “SINTOMAS DE ALARME”: Pensar em complicações ou outros diagnósticos DISFAGIA Sensação de parada do bolo alimentar durante a deglutição Dificuldade para engolir Disfagia Alta x Disfagia Baixa(não esofágicas) (esofágica) “ Tipo engasgo” “Tipo entalamento” Pensar em complicação (estenose) ou outros diagnósticos ( neoplasias ou distúrbios motores do esôfago) (Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas).

5. “ODINOFAGIA”: Dor durante a deglutição- Características diferentes da pirose : dor “ em punhalada” , constrictiva ou espasmódica- Lembrar de ulcerações de esôfago, monilíase esofageana, esofagite cáustica ou actínica, espasmo de esôfago (Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica).

6. PERDA PONDERAL: Pensar em Tumor ou Úlcera de esofago. 

7. HEMATÊMESE, MELENA ou SANGUE VIVO: Síndrome de Mallory Weiss (Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica).

8. EXAME FÍSICO: Exame da cavidade bucal e da faringe. O esôfago é inacessível em condições normais (excepcional: divertículo volumoso palpável cervical durante alimentação). Muito útil é o EXAME FÍSICO GERAL: Estado nutricional; Sinais de anemia; Voz rouca (invasão do nervo recorrente por neoplasia); Gânglio Supraclavicular Esquerdo = Gânglio de Troisier = CA esôfago distal ou gástrico invadindo esôfago; Sinais de esclerodermia ( alterações de pele, Raynaud); Alterações SNC ( disfagia orofaríngea) (Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica).

DIAGNÓSTICO: Sintomas típicos pelo menos 1x /semana por 4 semanas. O diagnóstico da DRGE é realizado através de cuidadosa anamnese, que pode ser seguida de exames subsidiários (endoscopia,exame radiológico contrastado do esôfago, cintilografia,manometria, pHmetria de 24 horas, teste terapêutico).

EXAMES COMPLEMENTARES: Endoscopia Digestiva Alta; pHmetria esofágica. (Joaquim Prado-Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas).

TRATAMENTO: Medidas comportamentais; Inibidores da secreção ácida(bloqueadores de bomba de prótons; bloqueadores do receptor de histamina 2); Agentes pró cinéticos (melhoram as alterações motoras); Cirurgia. (Cecil -Tratado de Medicina Interna).

*Aline E. M. Canavez: graduanda em Medicina- Universidade Federal de Rondônia/8º período. Monitora bolsista em Semiologia médica.

sábado, 29 de junho de 2013

Icterícia – Parte III

MANOBRAS SEMIOLÓGICAS:

- Sinal de Courvoisier Terrier: presença de vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, na maioria das vezes se localiza na cabeça do pâncreas.

 - Sinal de Murphy: vesícula não palpável na presença de dor a palpação do ponto cístico. Paciente em decúbito dorsal, o examinador comprime o polegar esquerdo no ponto cístico, enquanto a face palmar se apoia sobre o flanco. Pede ao paciente para inspirar profundamente, quando ele enche o peito de ar o diafragma empurra o fígado e a vesícula. Em caso de dor, o paciente interrompe o movimento respiratório e reclama da sensação dolorosa. É comum na colelitíase e na colecistite.

Obs: Ponto Cístico: ângulo entre o RCD e a borda lateral do reto abdominal. Para facilitar, pode-se usar a borda subcostal direita e a linha hemiclavicular como parâmetro.

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PRINCIPAIS PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS:

 Hepatites: As lesões hepatocelulares podem ser agudas ou crônicas. Várias causas podem levar ao quadro de hepatite aguda, entre elas: hepatites virais (principalmente pelos vírus A, B e C), hepatotoxinas (etanol, ácido acetaminofeno, cogumelo venenoso), medicamentos (isoniazida, alfa-metildopa), doenças metabólicas (Doença de Wilson, síndrome de Reye), relacionada a gestação, entre outros. Já em relação às hepatites crônicas, estas podem ser por: hepatites virais (B e C), hepatotoxinas (etanol, cloreto de vinil, vitamina A), hepatite auto-imune, doenças metabólicas (hemocromatose, deficiência de alfa1-antitripsina).

Hepatites Agudas: A hepatite viral aguda é uma síndrome clinica distinta que pode ser causada por cinco diferentes vírus não relacionados: Vírus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D ou delta (HDV) e E (HEV).
A doença é caracterizada clinicamente por sintomas de mal-estar, náusea, falta de apetite, dor abdominal vaga e icterícia; bioquimicamente, por elevações abruptas dos níveis séricos de bilirrubina e aminotransferases; sorologicamente, pelo aparecimento do genoma viral no fígado e no soro, seguido do desenvolvimento de anticorpos aos antígenos virais; e, histologicamente, por graus variados de necrose hepatocelular e inflamação.
Em geral, a hepatite viral aguda é autolimitada e regride completamente sem lesão hepática residual ou replicação viral. Algumas formas podem persistir com lesão hepática crônica. O curso da hepatite aguda é altamente variável e sua gravidade pode variar desde uma infecção assintomática até uma doença grave e fulminante.

Os sintomas podem variar de acordo com as fases da doença:
 - Fase pré-ictérica: 1 a 3 semanas. Sintomas inespecíficos, tais como náuseas, fadiga, inapetência e leve dor em hipocôndrio direito.
- Fase ictérica: icterícia, sintomas de fadiga e náusea se agravam. Se o grau de icterícia for grave, pode haver acolia e prurido. Os níveis do vírus começam a decair no soro e no fígado.
- Fase de convalescença: retorno do apetite, normalização das elevações séricas de bilirrubina e aminotransferases e pela depuração do vírus. As complicações incluem infecção crônica, insuficiência hepática fulminante, hepatite recorrente ou colestática e síndromes extra-hepáticas. ·

Colelitíase: Existem três tipos diferentes de cálculos biliares, eles podem ser: de colesterol, mistos e pigmentados (negros ou marrons). São fatores de risco para o desenvolvimento de colelitíse: idade (entre 30 e 40 anos), sexo feminino, paridade (multíparas), obesidade, hiperglicemia, entre outros.

Os sintomas causados pelos cálculos frequentemente são inespecíficos e incluem náuseas, distensão abdominal e dor no quadrante superior direito. A cólica biliar é descrita como dor epigástrica ou no quadrante superior direito, que ocorre após 15 a 30 minutos após uma refeição, frequentemente irradia para dorso, é imprevisível e intensa e geralmente constante. A dor persiste por 3 a 4 horas e pode estar associada a náuseas e vômitos.
A ultrassonografia do quadrante superior direito diagnostica de forma não invasiva os cálculos biliares em 95% dos casos. O sinal de Murphy também é útil e pode ser constatado durante o exame físico e a ultrassonografia. ·

Coledocolitíase: Os cálculos do ducto biliar comum podem descer da vesícula biliar ou subir novamente em um ducto biliar comum dilatado, tortuoso, devido a infecção ou estase biliar, ou podem ocorrer em pacientes pós-colecistectomia.

A apresentação clinica é colangite, pancreatite ou obstrução biliar; cálculos grandes, obstrutivos, podem causar icterícia. A colangite bacteriana aguda é uma emergência médica, e apresentam a tríade de Charcot: dor abdominal, icterícia e febre com calafrios.

Cirrose Biliar Primária (CBP): É uma colangiopatia autoimune obliterativa lentamente progressiva, que afeta os ductos biliares de pequeno e médio calibres. Leva a ductopenia, fibrose progressiva, colestase e insuficiência hepática. Ocorre predominantemente em mulheres, entre 20 e 60 anos. Cerca de 60% dos pacientes com CBP são assintomáticos no momento do diagnóstico.

Os sintomas mais comuns são: fadiga (50%) e prurido (30%). O prurido frequentemente é relatado pela primeira vez na gestação, mas persiste após o parto, sendo assim, os pacientes procuram primeiramente um dermatologista. Alem das características de colestase, múltiplas síndromes clínicas são associadas com CBP e são sugestivas para uma origem imunológica.

Pancreatite: A pancreatite aguda é uma doença inflamatória do pâncreas, caracterizada por episódios de dor abdominal e elevação dos níveis séricos de amilase e lípase. Em contraste com a pancreatite crônica, que se caracteriza por alterações da estrutura do pâncreas e pela persistência da disfunção após a correção da causa precipitante, a doença aguda distingue-se pela completa restituição morfológica e funcional do pâncreas após a correção dos fatores desencadeantes. Pode ser causada por ingestão excessiva de álcool, por cálculos biliares, obstrução pancreática, medicamentos e toxinas, traumatismos, entre outros.

Os sintomas típicos são: dor abdominal, náusea e êmese. A dor ocorre primeiro e permanece constante, sem padrão para surgimento e desaparecimento, localiza-se no epigastro, e irradia-se para a parte média o dorso, prolongando-se de horas a dias, não sendo aliviada pelo vômito. Pode ocorrer icterícia mesmo em casos sem pancreatite induzida por cálculo, hipotensão, taquipneia, taquicardia e hipertermia com febre abaixo de 38,5ºC. Em casos graves de pancreatite necrosante hemorrágica, pode ser encontrado o sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos) e Sinal de Cullen (equimose periumbilical).

Neoplasias do Pâncreas: Podem ser benignas ou malignas, surgem tanto nos tecidos ductais quanto no parênquima propriamente dito, originando das células acinares ou do tecido conjuntivo. As neoplasias benignas são representadas pelos adenomas, que não têm grandes repercussões clínicas, a não ser pelas compressões que podem causar. As neoplasias malignas podem ser primarias ou secundárias (metastáticas). As mais comuns são neoplasias primárias originadas nos ductos sendo os adenocarcinomas de células ductais responsáveis por 75% dos cânceres não-endócrinos do pâncreas, e a localização mais frequente é na cabeça do pâncreas (60%).

Os principais sintomas são: dor, anorexia, astenia e perda ponderal. A icterícia é o sinal mais característico da doença. Tem caráter progressivo, observando-se altas taxas de bilirrubina no soro. A colestase provoca prurido, e em alguns casos pode surgir diarreia com esteatorréia. Outro achado é o sinal de Courvoisier-Terrier que aparece em decorrência da compressão do colédoco, aumentando a vesícula biliar.  


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Goldman, L.; Ausiello, D. Cecil Medicina. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. v.1.
Martinelli, A. L. C. Icterícia. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 246-252, jul./dez. 2004.
Pompeu, C. M. R. Estudo de síndromes - icterícia. Medicina UFC. Setembro 2011.
Porto, C. C. Semiologia médica. 6 ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.



Amanda Baião e Ana Elisa Kadri Castilho – Acadêmicas de medicina da Universidade Federal de Rondônia (UNIR) e Monitoras da disciplina de Semiologia.

Dra. Flávia Fernandes – Docente do Departamento de Medicina da UNIR e responsável pela disciplina de Semiologia.

sexta-feira, 28 de junho de 2013

Icterícia - Parte II


ANAMNESE E EXAME FÍSICO:

Durante a anamnese deve-se pesquisar: tempo de duração, intensidade e evolução da icterícia; cor da urina e das fezes e a presença ou não de prurido. A partir das informações colhidas, pode-se pensar em algumas hipóteses diagnosticas:

  • Início abrupto: Hepatites agudas, coledocolitíase, pancreatite
  • Início insidioso: Hepatopatia crônica ou neoplasias
  • Icterícia de instalação súbita e curso flutuante: Coledocolitíase ou tumor de papila

No exame físico, deve-se pesquisar icterícia na pele, palmas das mãos, lábios, freio lingual e, principalmente, nas conjuntivas, devido à riqueza de elastina que possui alta afinidade pela bilirrubina. Quando a icterícia é muito intensa e crônica, a pele pode ter um tom esverdeado devido à oxidação da bilirrubina em biliverdina.

A vesícula biliar só se torna palpável em condições patológicas. A obstrução do cístico quase sempre é de natureza calculosa ou inflamatória, e a vesícula distende-se por acumulo de sua própria secreção. A obstrução do colédoco pode ser calculosa ou neoplásica. Entretanto, raramente a obstrução por cálculo causa distensão da vesícula a ponto de torná-la palpável. Também se deve pesquisar a presença de hepato e esplenomegalia.

 

 
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS:

Diversas queixas podem estar presentes em um paciente com icterícia, por isso a presença ou ausência de determinado sinal/sintoma na anamnese pode sugerir um diagnóstico. Portando, é necessária uma avaliação clínica cuidadosa e minuciosa para a descoberta do diagnóstico etiológico da icterícia e na orientação da condução clínica do caso.

- Febre: Baixa sem calafrios é sugestivo de hepatite aguda viral e hepatite alcoólica.  Com calafrios, sugestivo de colangite e sepse.

 - Acolia/hipocolia fecal: Indica deficiência de excreção de bilirrubina para o intestino. Durante a excreção, a bilirrubina direta se transforma em urobilinogênio no intestino, posteriormente em estercobilinogênio e depois em estercobilina, esta é responsável pela coloração amarronzada das fezes. Em casos de obstrução completa, a bilirrubina não consegue ser excretada e as fezes tornam-se acólicas. Acolia persistente sugere obstrução biliar extra-hepática.

- Colúria: Durante a excreção parte do urobilinogênio é reabsorvido pela circulação entero-hepática, dessa parte uma porcentagem volta para o fígado e outra vai para os rins para serem excretadas em forma de urobilina, dando a coloração amarelada da urina. Na hiperbilirrubinemia, há o aumento da bilirrubina direta circulante, consequentemente, mais quantidade é filtrada pelos rins, dando a urina uma coloração escura, chamada de “urina cor de coca-cola”.
 
- Dor: durante a anamnese é importante identificar a localização, intensidade, evolução, irradiação e o tipo de dor. Com base nas respostas do paciente podemos pensar em algumas patologias, por exemplo:

  • Hipocôndrio direito ou quadrante superior direito: cálculo biliar
  • Lombar contínua: CA de pâncreas
  • Leve ou desconforto do quadrante superior direito: hepatite
  • Dor aguda antes da icterícia: coledocolitíase
  • Dor em mesogástrio com irradiação para dorso + icterícia + perda de peso: CA de cabeça de pâncreas
  • Dor surda e leve, mais perceptível à palpação: Hepatites virais e medicamentosas agudas, congestão secundária a cardiopatia.

- Prurido cutâneo: Comum em doenças hepáticas colestáticas intra ou extra-hepáticas. Pode ser a primeira manifestação de doença hepática como ocorre na cirrose biliar primária.  

- Perda de peso: Comum em doenças hepáticas agudas e crônicas particularmente nas fases finais da doença crônica e nos casos de malignidade.  

- Outros achados: Aranhas vasculares, eritema palmar, anorexia, exantema.

 

 
Amanda Baião e Ana Elisa Kadri Castilho – Acadêmicas de medicina da Universidade Federal de Rondônia (UNIR) e Monitoras da disciplina de Semiologia.
Dra. Flávia Fernandes – Docente do Departamento de Medicina da UNIR e responsável pela disciplina de Semiologia.

quinta-feira, 20 de junho de 2013

Icterícia – Parte I

Este resumo foi elaborado por monitoras de semiologia e supervisionado pela responsável da disciplina. Tem por objetivo auxiliar estudantes de medicina na abordagem semiológica da icterícia, destacando pontos na anamnese, exame físico, principais sintomas e patologias associadas.

1. CONCEITO:

A icterícia é um importante achado semiológico e deve ser sempre valorizada. É um sinal que consiste na coloração amarelada da pele, escleras e mucosas, devido à impregnação dos tecidos por bilirrubina (pigmento derivado principalmente da degradação da hemoglobina). Só é possível detectar icterícia quando os níveis de bilirrubina são superiores a 2mg/gL.

A localização da pigmentação pode ser importante para a distinção clínica entre outras causas de pigmentação amarelada da pele, como carotenemia, condição em que o pigmento (betacaroteno) se deposita na pele, particularmente nas palmas das mãos, mas poupa escleróticas e membranas mucosas. Além da carotenemia, esta pigmentação também pode ocorrer após a ingesta de certos medicamentos (antimaláricos) ou pelo próprio fenótipo da pessoa.

Pessoas de raça negra podem apresentar uma tonalidade amarelada na esclerótica, devido ao acúmulo de uma pequena camada gordurosa na conjuntiva. Como ela não atinge toda superfície anterior do olho, basta fazer um exame mais detalhado para descartar a hipótese de icterícia.

Valores de bilirrubina:

 

DIRETA (mg/dL)

INDIRETA (mg/dL)

TOTAL (mg/dL)

Adulto

0,00 a 0,20

0,20 a 0,80

0,20 a 1,00

Recém-nascido prematuro

   

1 dia: 1 a 8

2 dias: 6 a 12

3-5 dias: 10 a 14

Recém-nascido a termo

   

1 dia: 2 a 6

2 dias: 6 a 10

3-5 dias: 4 a 8

Obs: Os intervalos considerados como referência são os utilizados pelo Laboratório Fleury apenas para fins didáticos (http://www.fleury.com.br/Pages/default.aspx).

A icterícia pode ser dividida em quatro diferentes tipos: a hemolítica, a hiperbilirrubinemia (típica de recém-nascidos), a icterícia hepatocelular e a obstrutiva. Em todas elas há uma quantidade excessiva de pigmentos biliares no sangue:

· A icterícia hemolítica ocorre devido a danos nas hemácias, que podem ter como causa anticorpos formados em decorrência de transfusão de sangue.

· A hiperbilirrubinemia (icterícia dos recém-nascidos) apresenta uma falha temporária na síntese da enzima responsável pelo metabolismo da bílis.

· A icterícia hepatocelular é causada quando os hepatocitos sofrem danos por vírus (como no caso da hepatite) ou pela ingestão excessiva de bebida alcoólica. 

· No caso da icterícia obstrutiva, esta surge após uma obstrução mecânica dos condutos que transportam pigmentos do fígado ao intestino. Este bloqueio pode ter como causa a presença de cálculo renal, tumor ou processo inflamatório.

 

Por: Amanda Baião e Ana Elisa Kadri Castilho – Acadêmicas de medicina da Universidade Federal de Rondônia (UNIR) e Monitoras da disciplina de Semiologia.

Dra. Flávia Fernandes – Docente do Departamento de Medicina da UNIR e responsável pela disciplina de Semiologia.

segunda-feira, 13 de maio de 2013

CFM condena decisão do governo brasileiro de trazer médicos de Cuba para trabalhar no país

NOTA DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CONTRA A ENTRADA DE MÉDICOS ESTRANGEIROS

O Conselho Federal de Medicina (CFM) condena veemente qualquer iniciativa que proporcione a entrada irresponsável de médicos estrangeiros e de brasileiros com diplomas de medicina obtidos no exterior sem sua respectiva revalidação. Medidas neste sentido ferem a lei, configuram uma pseudoassistência com maiores riscos para a população e, por isso, além de temporárias, são temerárias por se caracterizarem como programas políticos-eleitorais.

O CFM e os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) envidarão todos os esforços possíveis e necessários, inclusive as medidas jurídicas cabíveis, para assegurar o Estado Democrático de Direito no país, com base na dignidade humana. Este princípio passa a ser desrespeitado pela irreverência do Poder Executivo ao pretender ofertar à parcela maior e mais carente da população brasileira assistência à saúde sem segurança e qualificação.

Se a Constituição Federal não estipulou cidadãos de segunda categoria, então, o país não pode permitir que tais segmentos sejam atendidos por pessoas cuja formação profissional suscita dúvidas, com respeito a sua qualidade técnica e ética.

Ao contrário do que asseguram os defensores desta proposta, estudos indicam que os médicos estrangeiros tendem a migrar para os grandes centros a médio e longo prazos. No entendimento do CFM, a criação de uma carreira de Estado para o médico do SUS – com ênfase na atenção primária (com a previsão de infraestrutura e de condições de trabalho adequadas) – asseguraria a presença de médicos e um efetivo atendimento nas áreas distantes e nas periferias dos grandes centros.

Além disso, para o SUS se manter público, integral, gratuito, de qualidade e acessível a toda a população, o Estado Brasileiro não deve se furtar da responsabilidade de destinar-lhe mais recursos (um mínimo de 10% da receita bruta da União), buscando o aperfeiçoamento de seus serviços, dotando-os de infraestrutura e recursos humanos valorizados, para atender de forma eficaz e com equidade a população.

Conclamamos o Poder Legislativo; o Poder Judiciário; o Ministério Público; as entidades médicas; as universidades; a imprensa; e todos os movimentos da sociedade civil organizada a se posicionarem contra esta agressão à Nação e em benefício de um sistema público de saúde de qualificado.

Não podemos admitir que interesses específicos e eleitorais coloquem em risco o futuro de um modelo enraizado na nossa Constituição e que pertence a 190 milhões de brasileiros. O que precisamos é de médicos bem formados, bem preparados, bem avaliados e com estímulo para o trabalho. Tratar a população de maneira desigual é sinal de desconsideração e de desrespeito para com seus direitos de cidadania.

segunda-feira, 15 de abril de 2013

Edital para Monitoria 2013 - UNIR

Atenção Pessoal!!!
Saiu o edital para Monitoria de 2013!!!
8 vagas para SEMIOLOGIA sendo uma vaga com bolsa remunerada.

Profª Flavia Fernandes

sábado, 9 de março de 2013

Anamnese

Pudesse eu escrever"Escrever é procurar entender, é procurar reproduzir o irreproduzível, é sentir até o último fim o sentimento que permaneceria apenas vago e sufocador.

(Clarice Lispector)

 

 

 

Pacientes também são considerados contadores de histórias, segundo Frank (2000). Eles contam as suas histórias, as narrativas de suas doenças. Os médicos e estudantes de Medicina escutam suas histórias e as registram. Por isso, a prática da medicina requer competência em narrativa, o que significa a capacidade para reconhecer, assimilar, interpretar e atuar de acordo com as histórias e dificuldades relatadas pelos pacientes (CHARON, 2001).

Fonte: Semioblog